在2012年第五届亚洲蛇伤学会换届选举中我院蛇伤学科带头人刘晓东副主任医师当选为第五届亚洲蛇伤学会副秘书长及亚洲蛇伤学会第四届蛇蜂蝎研究会副会长,是我院在国际性学术性团体获得的又一殊荣。亚洲蛇伤学会是亚洲两栖爬行动物研究学会领导下的国际性群众学术团体,全称:亚洲两栖爬行动物研究学会蛇伤防治分会,是第一个国际性蛇伤学术团体,学会于1995年9月6日在土库曼斯坦首都阿什哈巴德市土库曼斯坦科学院大礼堂成立,学会设在中国,由余培南出任第一任会长,学会主要任务是联络亚洲、太平洋地区从事蛇伤防治的临床、科研、教学的医务工作者和科研技术人员,开展国际间的学术交流和合作,为人类健康服务。学会在亚太地区具有广泛的影响力。刘晓东副主任医师师从国内著名的蛇伤专家余培南教授,得到老师的真传。在医院领导重视和支持下,目前我院蛇伤专业在走在国内领先水平,得到国内同行的认可。最近由刘晓东副主任医师主持完成的课题《龙岩市急诊蛇伤流行病学特征及综合救治》在国内蛇伤权威杂志《蛇志》CN发表,填补了闽西蛇伤流行病学空白。
疑病性神经症简称疑病症,是一种对自己身体健康状况过分关注、担心或深信自己患了一种或多种躯体疾病,经常诉说某些不适,反复就医,经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。据国外报道,本病约占各种疾病的1%。一般都发生在4O岁以后,女性多于男性。 患者病前个性常常是敏感多疑、主观、固执、以自我为中心,自怜和孤独者多见。患者常自我暗示或条件联想,如见友人死于肺癌,使患者对自己轻微胸痛而过分关切,加上医源性影响如医生说的话,引起患者的疑虑等等。 疑病症在临床上大体可分为三种症状:对健康的过虑、对身体的过分注意和感觉过敏、疑病观念。这三种症状各有不同的表现,构成疑病症丰富多彩的临床相。 对健康的过虑表现为病人纠缠于身体健康和疾病本身。病人并非不知道,对病过虑和着急害怕对健康不利,却苦于无法解脱。这种病人可以接受医生的解释,但照例打消了一个顾虑随即又产生另一个顾虑,或者病人自称道理都明白,却控制不住自己。 对身体的过分注意表现不一。有人经常注意心跳、数脉搏,有人则特别注意消化功能,如此等等。实际上,如果人们一旦把所有的注意力全部集中在身体各部位的变化上,就会发现身体时刻都在起着变化。任何一点不适都极易被感觉到,一旦注意点固定在此,这个信息便会有放大作用:越觉得不舒服,不舒服好像越严重,越严重就更不舒服,最后形成固定的观点——这里生病了。 疑病观念主要表现为患者确信自己患有实际上并不存在的某种疾病,尽管理由不充分,但绝不是毫无根据,患者的推理也没有明显荒谬的地方。疑病症患者的疑病观念往往针对某一明确的器官疾病,为明确这一问题不断寻求调查验证。患者往往为让医生也明确诊断他患了某一疾病,于是一而再、再而三地求医、检查。若是阴性结果,可能对已有的观念有片刻的动摇,但过分的注意力并未从身体上转开。一旦再发现有不适,立即声称,病还是有的,只不过未查出而已。甚至认为最先进的仪器还没有制造出来,以后肯定会查出来。 疑病症患者应尽早到心理医生或精神科医生处就诊,否则,延误病情,给家人带来许多烦恼。患者往往抱怨家人对其关心不够,内科医生亦被纠缠得感到厌烦甚至恼怒。所以,应尽早发现,及时转诊。
2012年第十三届全国蛇伤会议于2012年5月20日至22日在广东肇庆召开,第六届国际蛇伤与蛇毒医学大会于2012年5月23日至29日在南非开普敦召开。现将会议情况简单汇报如下:大会执行主席余培南教授(国内蛇伤学科带头人,亚洲蛇伤学会会长,中华中医药学会蛇伤与蛇毒专业委员会主任委员)希望把广西-梧州,广东-肇庆,福建-龙岩建设成学会三大蛇伤救治基地,将全力支持龙岩开展蛇伤救治工作,在此次专业委员会换届中提名龙岩刘晓东担任副主任委员并在大会通过,为龙岩蛇伤事业发展提供了高起点舞台。一:第十三届全国蛇伤会议主要议程:(2012年5月20日至22日)1:中国民族医药学会蛇伤专业分会成立(国家中医药管理局直属二级学会) 我院刘晓东当选常务理事,苏葵花当选理事2:中华中医药学会蛇伤与蛇毒专业委员会换届 我院刘晓东当选副主任委员3:大会论文交流 我院刘晓东在大会宣读论文《院前早期气管插管抢救蛇伤性呼吸衰竭的临床研究》,并在会上介绍了我院开展蛇伤的情况。二:第六届(南非)国际蛇伤与蛇毒医学大会会议主要议程:(2012年5月22日至30日)5月22日下午全国会议结束后由余培南教授带队中国代表共23人由香港乘机前往南非参加国际蛇伤会议。注册参加本次大会70余名代表分别来自南非、中国、泰国、马来西亚、文莱、澳大利亚、美国、阿根廷等国家,收到134篇论文,录用103篇汇编成册(英文摘要论文集)。主要议程:1:亚洲蛇伤学会第六届委员会换届: 我院刘晓东当选中国区委员2:世界特色医药协会增补理事和常务理事:我院刘晓东增补为常务理事3:大会交流、分会场交流及沙龙。 我院刘晓东大会宣读论文《Studies on the epidemiology charactersitcs of Longyan city snakebite patients and their comprehensive treatment measurements.》4:参观开普敦大学学术医院(世界首例心脏移植的医院),进修学习和交流。5:应邀参观南非蛇园,了解南非丰富蛇类资源。
近日,第十三届全国蛇伤大会暨中华中医药学会蛇伤与蛇毒医学专业委员会换届在广东肇庆举行。会上,我院蛇伤学科带头人刘晓东副主任医师当选副主任委员,成为最年轻当选的中华中医药学会蛇伤与蛇毒医学专业委员会领导班子成员,是我院在全国性专业学会上获得的又一殊荣。同时刘晓东作为中国代表前往南非开普敦参加了第六届国际蛇伤大会。这将极大地促进我院蛇伤专业和国内、国际一流的蛇伤专家的交流与合作,为我院构建辐射闽粤赣蛇伤救治中心提供了很好的平台。
刘晓东副主任医师,中国睡眠研究会会员,擅长失眠症的诊治,应用中西医结合的技术,形成自己独特的治疗技术,具有良好的口碑。他的联系电话:13605925630 ,就诊前请电话提前和他联系,就诊时请带好病历和就诊卡,他的上班地点在龙岩市第一医院,他大部分时间在病房,可以到急诊病房(老病房四楼)找他就诊。刘大夫会尽量为您解决疾病的困扰,让我们一起努力吧!
本人近年来开展非器质性失眠症的临床研究,在临床中不断探索治疗的思路和方法,擅长把现代医学和传统医学融合在一起,形成自己在治疗失眠症独特的方法,疗效明显深受当地患者的好评。目前是中国睡眠研究会,亚洲睡眠研究会 会员,多次参加全国睡眠研究会议。
全世界有蛇类2700多种,分布在我国的有200多种,隶9科62属,其中毒蛇近57种,危害较大的有金环蛇、银环蛇、海蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇、五步蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等10余种。全世界每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率约为10%。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员。了解毒蛇咬伤的中毒机理和临床特点对提高毒蛇咬伤的救治水平和降低毒蛇咬伤的死亡率具有重要的临床意义。1 毒蛇咬伤的中毒机理毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒(venom)。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。蛇毒吸收后,分布于全身各组织,其中肾最多,脑最少。蛇毒主要在肝脏中分解,并由肾脏排泄,72小时后蛇毒在体内含量已极微。根据蛇毒的毒理作用不同,我国几十年来仍笼统分为神经毒、血循毒、混合毒三大类不利于临床的诊断和处理。而根据国际毒素学会的倡议及各国学者的研究结果,目前比较肯定的、能分离的、知道分子量与结构的、中毒机理清楚与临床密切相关的毒素有神经毒素(neurotoxin)、血液毒素(blood toxin)和细胞毒素(cytotoxin)等几大种类。1.1 神经毒素作用机理神经毒素主要为β神经毒素(β-neurotoxin,β-NT)和α神经毒素(α-neurotoxin,α-NT),分别作用于神经突触和终板,β-NT抑制乙酰胆碱释放,α-NT竞争胆碱受体,均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状,早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难,接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭,甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。1.2 血液毒素作用机理血液毒素种类很多,分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接和间接作用于血管壁,破坏管壁有关结构,诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺释放,损害毛细血管内皮细胞,抑制血小板聚集,可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜,使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂,产生溶血作用。蛇毒促凝因子(如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂)使血液凝血块和微循环血栓形成,引起弥散性血管内凝血(DIC)。蝮亚科蛇毒中的类凝血酶既可促进纤维蛋白单体生成,又可激活纤溶系统,故有双重作用(低剂量促凝,高剂量抗凝);在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症,也叫类DIC,国内一些学者不同意这种叫法,认为是DIC,其实是在分子血液学上两者区别非常大。DIC或类DIC的共同临床表现都是出血,轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血,重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血,甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。1.3 细胞毒素作用机理蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大,除引起局部肿胀、疼痛等症状外,可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收而进入血液循环,产生全身中毒症状。蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织,同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。心脏毒素(或称膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等)引起细胞破坏、组织坏死,轻者可引起局部肿胀皮肤坏死,重者局部大片坏死,深达肌肉骨膜,患肢残废,还可直接引起心肌损害,甚至心肌细胞变性坏死。1.4其他机理蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机体造成感染,加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下,免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征(SIRS),甚至多器官功能障碍综合征(MODS)。2 毒蛇咬伤的临床表现临床表现包括伤口局部表现和全身中毒症状,中毒症状的轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等密切相关。2.1 局部表现毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕(较一般无毒牙痕大);也有呈“::”形,除毒牙痕外,还出现副毒牙痕迹,后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大,牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒局部症状可不明显,无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀,不久发生麻木,牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛,轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固,严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水泡、坏死及溃烂。2.2神经毒素中毒的表现四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感,瞳孔对光反射与集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停。见于银环蛇、金环蛇等毒蛇咬伤。2.3血液毒素中毒的表现皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血,甚至大片皮下出血淤斑。血尿、柏油样大便,甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外,皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克,血管内溶血时有黄疸,酱油样尿,严重者急性肾功能衰竭。凝血功能检查是血液毒素中毒的可靠指标,DIC样综合征可出现凝血时间延长,APTT、PT、TT延长,Fg减少,“3 P”试验和FDP阳性,α2-PI活性降低,但AT-III活性和血小板下降不明显,下降明显和D-二聚体阳性时为DIC。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC,甚至MODS。2.4细胞毒素中毒的表现局部肿胀可延及患肢甚至躯干,坏死溃烂可使患肢残废;全身疼痛并出现SIRS,心肌损害出现心功能不全,如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全,如海蛇咬伤。2.5混合毒素中毒的表现如眼镜王蛇咬伤以神经毒素中毒表现为主,伴有细胞毒素中毒表现;五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素中毒表现为主;蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素中毒表现为主。3 毒蛇咬伤的诊断已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇,蛇咬伤的诊断并不困难。但是,大部分被蛇咬伤者无法看清蛇的外形,准确判断何种蛇咬伤比较困难。可采用酶联免疫吸附法(ELISA)等免疫学方法测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液中的特异蛇毒抗原协助诊断,但在临床上并不常用。临床上,主要根据牙痕、伤口情况、全身症状等来鉴别毒蛇和非毒蛇咬伤。此外,毒蛇咬伤需与蜈蚣咬伤、蜂蜇伤等鉴别。为了评估毒蛇咬伤病情和指导救治,应根据各种毒蛇所含毒素引发的临床特点如伤口局部情况、神经毒症状、血液毒症状、细胞毒症状的不同,对毒蛇咬伤进行正确诊断,并判断轻型、重型(功能障碍期)、危重型(功能衰竭期)。4 毒蛇咬伤的救治被蛇咬伤,如不能确切排除毒蛇咬伤者,应按毒蛇咬伤观察和处理。被毒蛇咬伤后,现场急救很重要,应采取各种措施,迅速排出蛇毒并防止蛇毒的吸收与扩散。到达医院后,应继续采取综合措施治疗。治疗原则:立即排除和破坏伤口局部毒液,排出已吸收毒素,明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清,治疗各种合并症。急诊急救流程图:不明蛇咬伤致伤蛇鉴别是毒蛇咬伤有毒牙痕伤口消毒注射TAT无毒牙痕未能排除毒蛇咬伤观察2~6h伤口立即去毒灭毒使用抗蛇毒血清出现中毒症状细胞毒血液毒对症处理吸氧、人工辅助呼吸神经毒止血、纠正凝血异常处理局部肿胀、坏死出现MODS等合并症4.1现场急救及伤口处理4.1.1.判断蛇伤性质:咬伤处无毒蛇牙痕,或无红肿及疼痛,则可能是非毒蛇咬伤或毒素未进入体内,可不需治疗,但应观察6小时以上;毒蛇与无毒蛇咬伤后不易区别时,应一律按毒蛇咬伤治疗。最好将蛇捕杀,留作鉴定。4.12.禁止喝酒:喝酒不能解蛇毒,反而加快蛇毒扩散,醉酒还可使病情加重而复杂。4.13.防止蛇毒素扩散、吸收:被毒蛇咬伤后,蛇毒在3~5 min内就迅速进入体内,应尽早采取有效措施,防止蛇毒的吸收与扩散。被毒蛇咬伤后,应保持冷静,走动要缓慢,不能奔跑,以免促使蛇毒快速扩散。4.1.3.1伤口排毒处理①立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤,然后用手术钳等钝器扩创,可深达毒牙尖端,以利蛇毒液体流出体外,不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。也不宜切断血管和切口太深,以免毒液渗入而加快扩散。②尽快把伤口内毒液吸出:用吸毒器(紧急制作方法:将注射器底部割去磨平,底部罩在伤口上即可抽吸)吸吮或拔火罐尽可能吸出伤口内毒液并反复冲洗伤口。越快越好,15min内持续吸引1h可吸出30%~50%的毒液。若在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内冲洗”的作用,蛇毒排出更彻底。现场无条件的紧急情况下,可直接用口吸吮,但吸吮者口腔应无破损,吸吮后,伤口应消毒。4.3.1.2破坏伤口局部残留蛇毒①银环蛇、海蛇咬伤其蛇毒残留肤浅时,可在伤口局部进行火灼,蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性② 伤口及周围组织浸润注射解毒剂:胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分,特别是神经毒素。用法:胰蛋白酶2000 IU加入1%利多卡因20~40ml中局部浸润封闭疗法。用药前可先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5~l0mg,以防止过敏反应。依地酸二钠是一种金属螯合剂,血液毒素多数属金属蛋白酶,依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。用法10%依地酸二钠注射液4ml(或2%依地酸二钠注射液25ml)加入1%利多卡因20~40ml中局部浸润注射和环状封闭。1/1000高锰酸钾溶液1~2 ml做牙痕伤口内冲洗,也可把局部蛇毒破坏。4.3.1.3阻止蛇毒扩散:伤后要保持安静,慢步行走,如条件许可应由他人运送。伤肢要压迫制动,近心端肢体行大面积包扎并固定,松紧度以扪到远端动脉搏动为宜,这种措施即能阻止蛇毒沿着皮下组织以及通过静脉和淋巴回流往上扩散,又能保证远断组织的血液供应,同时开放伤口,让毒液随伤口流出。注意的是,结扎会加重对有些含细胞毒素的毒蛇如眼镜蛇、五步蛇咬伤局部损害,不管是何种蛇咬伤,患肢结扎过紧、时间过长均可引起局部损害,甚至坏死。将伤肢置于4~7℃冰敷,以减慢毒素吸收的方法效果不肯定。4.3.1.4蛇伤超过24小时,一般不再排毒,如伤口周围肿胀过甚可用消毒钝头粗针平刺直入2mm;有局部坏死时,切开坏死表面,以利排液减压,加快局部消肿,同时应清除坏死组织,以利修复。4.3.1.5遇伤口流血不止时,应给予局部点状加压止血处理。4.2 全身进行解毒治疗4.2.1 抗蛇毒血清:疗效比较肯定,被毒蛇咬伤后,有条件者应尽早使用。如能确定是被何种毒蛇咬伤,应首选单价特异抗蛇毒血清,否则,可选用多价抗蛇毒血清,但目前我国尚未生产多价抗毒血清,因同科蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象,所以使用同科抗蛇毒血清治疗同科毒蛇咬伤可有一定的疗效。用药前应做皮内试验,若试验呈阳性,应常规脱敏注射,并同时给予异丙嗪和糖皮质激素,加强抗过敏作用。用法:因各种抗蛇毒血清的效价不同,一般首次1~2支,稀释后静脉注射外,应在伤口周围作皮下及肌肉注射一定剂量,视病情轻重,可间隔重复用药。4.2.2中草药蛇药:如季德胜蛇药等,中医中药尚有不少药剂配方,均具有一定疗效但不应过于迷信。4.3 对症支持疗法4.3.1 破伤风抗毒素(TAT):毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风杆菌,必要时可用TAT,用前先做皮肤过敏试验。4.3.2 抗生素:可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染,明确有合并严重感染时可肌注或静滴。4.3.3 肌肉瘫痪时,可试用新斯的明。实验证明新斯的明可使眼镜王蛇毒神经毒素阻滞神经-肌肉传导作用得以部分逆传,有促进肌力恢复的作用。新斯的明1mg肌肉注射或足三里穴位封闭注射,每天可2次~4次。新斯的明有增加分泌物的副作用,遇到病人气管分泌物增多时应少用或停用,使用莨菪类药可减轻其副作用。4.3.4加兰他敏:作用和用法同新斯的明,可以同新斯的明交替使用。4.3.5出血的止血疗法:一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、Vit K等也可使用。必要时补充凝血因子,新鲜血浆含有多种凝血因子,可少量多次输注。4.3.6积极防治多器官功能不全(MODS)及衰竭(MOF)如呼吸衰竭,DIC,急性肾功能衰竭,心功能衰竭等。莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应、防治DIC及MODS的作用。根据病情每天可反复使用,连续3~4天。蛇伤致DIC临床特殊,DIC出现较早,很快进入消耗性低凝期,不宜抗凝纤溶治疗;DIC样综合征时仅需对症治疗。4.3.7对伤口周围水泡或血泡,可先用消毒注射器抽出渗出液,然后再湿敷或外敷药膏(如磺胺嘧啶银冷霜)。如伤口已发生坏死、溃烂,应予清创,用1:5000呋喃西林(或雷佛奴而)溶液湿敷有利坏死组织溶脱和肉芽生长。指端坏死应尽快做功能修复手术。
1 急性呋喃丹中毒近年来,由于有机氯和有机磷农药的残留和抗药问题,氨基甲酸酯类农药用于农业灭虫及灭鼠使用量增多,临床上其急性中毒也渐多见。呋喃丹又名虫满威、卡巴呋喃、曲锐特,属氨基甲酸酯类农药,无臭无味、无腐蚀性,难溶于水,在中性和微酸性溶液中稳定,在硷性和强酸性溶液中易水解。是我国近年来开始应用的一种新型高效、低毒、广谱杀虫剂。 呋喃丹可经消化道、呼吸道、皮肤吸收中毒。毒物入体后直接与胆碱酯酶活性中心结合,形成氨基甲酰化酶而使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的活力,而发生内源性乙酰胆碱积蓄,刺激胆碱能神经兴奋而产生相应的临床表现,故症状类似于有机磷农药中毒。主要症状体征有:头晕、恶心、呕吐、全身无力、瞳孔缩小、面色苍白、视力模糊、肌肉颤动、皮肤多汗、流涎、腹痛、意识模糊、昏迷、腹泻、肺部湿罗音、心率减慢或增快、呼吸衰竭、末梢血白细胞增高等,口服中毒者有胃烧灼感。由于氨基甲酸酯类农药和胆硷酯酶的结合属可逆性,所以在机体内的水解代谢较快,半衰期较短(6~12小时),—般约4小时左右胆硷酯酶活力即开始恢复,24小时几乎完全恢复正常,故症状轻、消失快、病程短。治疗过程中一般不出现“反跳”现象。呋喃丹属酸性物质,遇碱后即失去毒性,用肥皂水及2%碳酸氢钠洗胃和用5%碳酸氢钠静滴均可加速其毒性破坏。 用阿托品能迅速解除毒蕈碱样症状。阿托品的应用很难有一个统一的模式。剂量、给药间隔、维持用药情况应根据中毒程度、患者对治疗的反应性而定。与有机磷农药中毒相比,每次用量不宜过大,用至阿托品化为度。轻度中毒用阿托品0.3~2.0 mg肌注,必要时可重复;中-重度中毒用阿托品2~5 mg静注,15~45分钟1次,一般用至阿托品化即可,个别重症患者达阿托品化后需维持用药。并予输液、利尿、吸氧、大剂量维生素C及对症治疗,住院平均1~3日。2 百草枯中毒 对人毒性极大,且无特效药,口服中毒死亡率可达90%以上,目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用,但我国农村还在广泛使用,悲剧不断发生!2.1 毒物介绍: 百草枯1963年开始使用于农业,百草枯除草具有经济、省时、在土壤中降解时间短、在农作物中残留低等特点。百草枯易溶于水,少量溶于低级醇类;为纯品白色结晶体或无色或淡黄色固体,无嗅;在酸性和中性条件下稳定,在碱性条件下容易降解,紫外线可以加快分解,惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化;农业用制剂多为20%~40%的水溶液,有部分添加剂为深蓝色,属于高毒类型农药。百草枯具有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。对肺组织具有较强的亲和力。百草枯进入机体后,肺组织中的浓度是其他组织的10~90倍,其损害程度严重于其他组织;早期表现为急性肺损伤,肺组织的病理变化是组织细胞水肿、出血,炎症细胞浸润,甚至有肺泡透明膜形成,部分患者由于肺组织的损害,引起大量肺泡破裂,导致肺间质气肿,甚至形成纵隔气肿、皮下气肿;中毒后期出现肺小囊、肺纤维化形成。百草枯可以使机体产生大量的氧自由基,并间接产生脂性自由基。自由基通过脂质过氧化等损伤作用,使Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞膜和间质中血管上皮细胞膜受损,是导致急性肺损伤的主要原因。百草枯引起肺纤维化的机制复杂,目前认为是与多细胞因子、多基因有关。百草枯中毒死亡率极高,摄入大量百草枯者可以在短时间内死亡,多死于急性肺损伤引起的肺、肾、肝等多脏器功能衰竭;中量或少量摄入者后期由于广泛的肺纤维化,患者常死于急性呼吸窘迫综合征。目前,尚无有完善的预后评估指标。2.2 治疗问题:1. 现场及急诊急救处理:由于百草枯具有独特的性质,临床上百草枯中毒有别于其他毒物中毒的表现和救治特点。除部分特重型中毒者很快死亡外,其余中毒者早期除了局部刺激症状和一些非特异性的消化道表现外,多无其他特殊症状和体征,也无特殊实验室检查能帮助诊断,以致被患者本人、家属、甚至无相关经验的医护人员所忽视,待出现器官功能异常、特别是肺纤维化时,一切变化几乎不可逆转。因此,在中毒第一时间的正确处理就显得至关重要。第一时间内以漂白土灌胃的失活处理以及活性炭和双八面体蒙脱石(必奇、思密达)的吸附治疗是目前唯一有特殊疗效的处理方法。建议应立即予以15%漂白土混悬液口服或灌胃,成人1000ml,儿童15ml/kg。若无漂白土或其他有效处理措施,可给予患者饮水后催吐,然后口服普通泥浆水(泥土可使百草枯迅速失活,泥浆和水的配制为1∶3,搅拌均匀后过滤),也不失为有效的临时处理措施。前者虽有加重黏膜损害的可能,后者也似为非正规处理手段,但却是行之有效的处理方法。百草枯一旦被吸收,其后果将是致命性的,而黏膜损害对死亡率并无特殊影响。2. 清除毒素治疗:以血液灌流为代表的毒素清除手段,在早期可望起到清除毒素、防止肝肾功能损害、提高存活率的作用,但由于百草枯中毒后血中浓度并不高,它被吸收后迅速蓄积并作用于肺、肾、肝等靶器官,其效应也主要集中在这些靶器官上,故也有作者认为血液清除治疗效果并不佳。补液利尿,可促进毒物排泄。3. 清除自由基抗氧化治疗:还原型谷胱甘肽具有直接清除自由基的作用,曾报道2例口服百草枯中毒患者,采用注射治疗联合其他方法,患者不但能存活,而且肺功能亦恢复正常。4. 糖皮质激素和免疫抑制剂:近年来,台湾学者的研究认为,单独使用高剂量糖皮质激素或者联合免疫抑制剂可以成功救治部分百草枯中毒患者,他们对中度和重度百草枯中毒的住院患者进行了一项前瞻性临床随机试验,对照组28名患者采取传统治疗,研究组22名患者采用环磷酰胺联合甲基强的松龙进行冲击治疗,结果显示,研究组的死亡率明显低于对照组。有报道2例患者以“早期、足量、短疗程” 大剂量甲基强的松龙进行了冲击治疗,虽有明显的中毒表现和肝肾功能损害,但却未发生致命的肺纤维化而得以存活,存活率虽低,前景却令人鼓舞,这方面的研究值得关注。 5. 对症和支持治疗:特别应注意处理好ARDS、肝坏死和急性肾功能衰竭等威胁生命的毒效应。氧疗应十分小心,决不可用高浓度氧,否则弊大于利,一般应限制吸氧,只有在血中氧分压低于5.3kPa(40mmHg)时,才可用浓度>21%的氧吸人。 目前一旦出现肺纤维化,病情将不可逆转,患者将在1~2周内死亡。及时的肺移植将成为唯一的选择。各种药物治疗对晚期患者的并发症防治和治愈率提高有一定作用,但尚未得到确定证据支持,需进一步得到实验和临床验证,这也是急诊医学面临的新挑战之一。3 毒鼠强中毒问题 2002年9月14日,南京市发生了重大早餐食物中毒事件,引起我国政府和全社会的极大关注。这起特大毒鼠强中毒案,导致了42个人死亡,在那以后,全国各地都在集中清理含有剧毒的老鼠药。3.1 毒鼠强:又名没鼠命,四二四,三步倒,闻到死等;化学名:四亚甲基二砜四氨,英文名:Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine,为白色晶体或轻质粉末。熔点250~254℃。在水中溶解度:约0.25mg/ml几乎不溶于水; 微溶于丙酮; 不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和碱中稳定(浓度至0.1N)。在255~260℃分解,但在持续沸水溶液中分解。加热分解,放出氮、硫的氧化物烟。可经消化道及呼吸道吸收。不易经完整的皮肤吸收。原药为白色粉末状固体,纯度20—50%;市场销售的产品为每公斤原药和面粉(米粉等)200—400公斤,并添加引诱剂制成,多为白色粉状固体,没有特殊气味,也有制成袋装的产品。包装上多标为“四二四”、“三步倒”、“原子能灭鼠王”、“气体灭鼠剂”等。3.2. 毒理学介绍:哺乳动物口服的LD50(最低致死剂量) 为0.10mg/kg。大鼠经口LD50 为0.1~ 0.3mg/kg。小鼠经口MLD为0.2mg/kg; 经皮下的MLD为0.1mg/kg。本品系神经毒性灭鼠剂,对中枢神经系统,尤其是脑干有强烈的兴奋刺激作用,主要引起强烈的抽搐致惊厥作用。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致,此作用为可逆性的。进入机体主要作用于神经系统,消化系统和循环系统。需要指出的是,国内外的科学实验和灭鼠实践早已证明,毒鼠强对所有温血动物都有剧毒,为另一剧毒灭鼠药——氟已酰氨的3-30倍,砒霜及氰化物的100多倍。而且化学性质稳定,在植物体内毒作用可长期残留,对生态环境造成长期污染,被动物摄取后可以原毒物形式滞留在体内或排泄,从而导致二次中毒现象。1952年发现,以毒鼠强处理过的土壤生长的冷杉,4年后结的种籽还能毒死野兔。我国国家有关部门已于1991年发文确定毒鼠强属禁用品。但毒鼠强中毒的病例仍时有发生,因此有必要对杀鼠剂的生产,流通和使用进行强有力的管理,切断使用禁用灭鼠药的源头。同时应加强对农村的卫生宣教工作,动员农民使用新型长效灭鼠药。3.4 临床表现:为强直性、阵发性抽搐,伴神志丧失,口吐白沫,全身发绀,类似癫痫发作持续状态,并可伴有精神症状,严重中毒者抽搐频繁几无间歇,甚至角弓反张。中毒者可因剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭而死。动物中毒后兴奋跳动、惊叫、痉挛。四肢僵直。目前多数中毒案例为口服中毒。轻度中毒表现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表现突然晕倒,癫痫样大发作,发作时全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失。毒物分析:血、尿、胃内容物可用薄层层折法和气相色谱分析捡出毒物。脑电图是很有意义的无创监测,痫样放电异常波,极易扑捉,且持续时间长,甚至血药浓度定性阴性时,仍明显可见。心肌酶谱可异常增高。3.5 治疗进展:口服中毒患者应立即催吐、活性炭吸附、洗胃、导泻。3.5.1病因治疗:二巯基丙磺酸钠(Na-DMPS)首剂0.125-0.25g肌注,10min后可能见效,一般用5-8支可在3-8h内控制抽搐,可能与其竞争r-氨基丁酸(GABA)受体有关。有人发现滴注大剂量维生素B6有利。Vit B6是氨基酸脱羧酶的辅酶,能催化谷氨酸生成GABA,因此有抗毒鼠强致惊厥作用。3.5.2 血液净化治疗: 由于毒鼠强血浆蛋白结合力低,而容量分布1L/kg,相对分子质量240.27,适合于血液净化。可根据情况选择净化方案,方法有血浆置换、血液灌流、血液诱折等,不仅有效清除毒物,还可清除炎性介质,减轻器官组织的损害。3.5.3 如何清除体内残留毒物问题:连续性血液净化技术(CRRT)是战火中诞生的新技术,雏形最早出现在上世纪60年代的战场上。美国医生在一根动脉插管和一根静脉插管间放置一个小过滤器,滤掉伤员血液中多余的水分,维持体内水电解质平衡,解决他们因失血、休克后肾衰无尿等问题。后来,这一技术逐渐发展完善为连续性血液透析系统,为防化学战、救治海水淹溺以及核复合伤所应用,在严重创伤、严重感染、急性溶血、败血症休克、多器官功能衰竭、高热、中暑以及很多不明原因重病的早期救治中发挥了巨大作用。连续性血液净化可以过滤病人血液中的应激变异蛋白质、毒素、致病介质等,避免脓毒症、多脏器衰竭等严重中毒症状的发生,还可用于慢性重危病的长期维持治疗。这种透析设施与常规血透不同,可以一边通过滤器超滤和吸附清除有毒物质,一边输入大量置换液以加速液体的交换。每小时置换液体达4~6L,24h置换液体可达144L,相当于人体血液的几十倍。危重病人连续3天(72h)透析和大剂量输液,将血液中有害物质连同组织间隙中的有害物质彻底清洗出来。南京军区总医院在汤山镇毒鼠强事件的抢救过程中,应用这项技术挽救了200多名患者的生命。我们的经验可用长期医嘱口服活性炭方法部分代替CRRT。3.5.4 对症及支持治疗:抗惊厥治疗等。3.5.5 安全的护理: 抢救时要根据其中毒的特有特点及患者病情需要,密切观察生命体征的变化,及时有效地实施各项护理操作,为成功救治毒鼠强中毒患者创造有利的条件。抽搐时,应适当保护病人,要加以护档,以防跌伤。同时还要注意不要碰伤,但不可强按病人肢体,那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物,避免背部擦伤和椎骨骨折,为防止咬伤舌头,用纱布缠压舌板塞入病人上、下齿之间,但要注意不要造成舌后坠,以免影响呼吸。认真做好心理护理 ,有些患者是因服毒自杀的,在患者神志清醒后,情绪很不稳定,大吵大闹,仍坚持要自杀,同时注意跟患者沟通,通过得当的心理护理,使患者情绪稳定,积极配合治疗,对患者的痊愈起到一定作用。 4.介绍一个新的蛇伤问题 红脖游蛇(Rhabdophis subminiatus) 俗称红颈草花蛇,英文俗名Red-necked Keelback Snake,属游蛇科(Colubriue)游蛇亚科(Rolubrinae)游蛇属。主要分布于中国、印度、缅甸、泰国、老挝、越南、柬埔寨、马来亚和印度尼西亚等东南亚国家。国内尚未把其归于毒蛇分类中。人们都认为其系无毒蛇,也未见国内有关红脖游蛇咬伤中毒病例的报告,而未引起注意。1992年我们发现第一例红脖游蛇咬伤中毒引起血液失凝伤口流血不止病人以后,至今我们又发现13例。值得注意的是近2年经调查我们又发现了4例被红脖游蛇咬伤后因脑等重要器官出血、休克、急性肾功能衰竭而致死的病例,这些病例均发生在广西!红脖游蛇具有坚固而无沟的牙齿,Duvernoy’s腺位于腭上方,能生产一种非常有效力的毒性分泌物,咬物时毒液混合物不是被注入的,而是着上腭牙齿所造成的小伤口而流入亦能透入人的皮肤。血液中AT-Ⅲ、α2-PI的浓度改变是目前认为诊断DIC较为敏感准确的指标。本人曾对入院病人进行了有关蛇伤DIC诊断方法的血液检查,结果发现该蛇咬伤可引起完全去纤维蛋白状态,AT-Ⅲ、α2-PI明显被消耗,其中α2-PI为甚,FDP明显增多,提示患者体内凝血系统被激活而继发纤溶亢进的典型DIC血液学改变。尽管病人出血症状严重,但如果不是在大脑等重要器官出血,其预后还可,因此红脖游蛇咬伤引起的DIC可能是一种特殊类型,或叫类DIC综合征。有关这种毒蛇咬伤引起的类DIC血液学改变作用机理尚未完全清楚。类DIC与DIC不同,肝素治疗几乎无效,一般不用。不管怎样,我们的临床观察表明,病人的临床症状及出血虽经积极的对症治疗可得到一定的改善,但血液失凝、去纤维蛋白状态等血液学改变可持续一周以上,甚至病人无自觉症状出院后仍然维持一段时间的危险状态。抗蛇毒血清是公认治疗蛇咬伤的特效方法,目前尚未见生产有抗红脖游蛇毒的抗毒血清,当务之急是研究目前己生产的其它单价抗蛇毒血清是否对其有效或开发研制抗红脖游蛇毒血清是获取有效治疗药物的手段之一。在无有效抗蛇毒血清的情况下均以对症治疗为主,临床观察表明,小量输血可以减轻因失血引起的症状,但止血效果不佳。对于局部出血不止采取一般加压包扎是无效的,护理中一定要注意尽量减少静脉穿刺,特别是动脉穿刺。遇到脑出血时即很危险,如何达到止血目的有待进行研究。
一、拍打心包经:心包经位于双上肢内侧的正中线上。由上自下以空掌拍打双上肢心包经循行部位5-8分钟,以红润或出现瘀斑为度。重点在肘部内侧,因为中医认为“肺心有邪,其气留于两肘”。适合于二、每天临睡前用温水(亦可用肉桂10克,吴茱萸10克,加粗盐一匙煮开)泡脚15分钟,然后静坐在床上,用左手心(劳宫穴,握拳后中指所对的位置)对脚心的涌泉穴(脚底两个小肉球的交际处),揉搓,再换另一只手揉搓另一只脚心的涌泉穴。3.压脐法以现代医学的观点看,“脐”只是初生儿脐带脱落后遗留下的一个瘢痕组织;但中医认为,脐中是一个具有治病作用的重要穴位,名叫“神阙”。此穴被认为是经络之总枢,经气之汇海,能司管人体诸经百脉。当人体气血阴阳失调而发生疾病,通过刺激或施药于神阙穴,便有调整阴阳平衡、气血和畅的功能,收到祛邪治病之功效。因此,对于那些容易疲劳,脾胃虚弱的失眠患者,可以以大拇指隔衣按在肚脐眼上,随着呼吸腹部的起伏来达到按压穴位的作用,从而调节人体的气血经络,达到治病的目的,一般可以按压5-10分钟。
良好的睡眠习惯,有助于帮助你解决你所困扰的失眠问题,因此,在治疗失眠前,请你先养成良好的睡眠习惯,再配合药物治疗,往往能起到事半功倍之效。1.睡眠要有规律,按时上床,按时起床。睡醒后不要赖床(即使是睡眠不够),也不要“恶补”睡眠,就算在周末。2.睡眠之前必须保持大脑平静、情绪平和,不要把日间的问题或烦恼带到床上,也不要睡前惊险故事片、听鬼怪故事等。3.上床后,不要担心失眠,躺在床上30分钟后仍睡不着,必须起床离开房间,作一些温和的事情,只有到了真正有了睡意时才上床。4. 晚餐对睡眠的影响最直接,宜在就寝前三四小时,以清淡、易消化为宜。晚餐后以后不要喝浓茶、咖啡及含有咖啡碱的饮料,不吸烟,不喝酒,不要吃的太饱也不要太饿,但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。5.舒适的卧室有助于睡眠:冷暖适宜,光线幽暗,环境安静、不要在床头放闹钟。6.床要硬,被要暖,枕头要高5-10厘米、软硬适中、稍有弹性为宜,可放置一些鲜果(皮),如将橘皮、柚子皮、苹果放于枕边。7.失眠者避免在日间小睡,午睡对睡眠正常者是有益的,对失眠来说则是不适合的,它会影响晚上的睡眠。8.除了睡觉以外,其他时间不要待在床上或卧室里,把床当作睡觉的专用场所,不要在床上从事与睡眠无关的活动。9. 如果在半夜醒来,不要看钟,继续转身睡觉。10.做些运动,但不要在傍晚以后的时间行强烈的体力活动和过度的脑力活动。